Karta klienta

Karta klienta a informovaný souhlas

s poskytnutím ošetření

Jméno:                                                                                                                                          Rok narození:

Email:                                                                                                                                            Tel. číslo:

Jste těhotná, v procesu IVF, IUI či v šestinedělí? 

S čím přicházíte, co potřebujete řešit?

Máte nějaká omezení?

Máte něco lékařem příp. fyzioterapeutem zakázaného?

Co máte lékařem příp. fyzioterapeutem doporučeno?

Berete pravidelně léky? Na co?

Porody

Pády, úrazy, operace

Alergie (třezalka, jiné byliny, kokos)

Diabetes, epilepsie

Kožní obtíže (poranění, popáleniny, křečové žíly)

Vyberte a zaškrtněte:

• Netrpím chronickým onemocněním jater, ledvin, srdce, štítné žlázy a vysokým tlakem.
• Trpím chronickým onemocněním ……………………………………… a mám souhlas/doporučení ošetřujícího lékaře s provedením lymfodrenáže.

Doplňující info:

Potvrzuji pravdivé vyplnění dotazníku, seznámení se s technikami provedení a kontraindikacemi nabízených služeb, rozumím jim a souhlasím s jejich aplikací. Seznam kontraindikací mi byl předán rovněž v písemné formě.

V případě pohybové lekce zodpovídám osobně za jemnost provedení s ohledem na své možnosti a zdravotní stav.

Zároveň se zavazuji oznámit změny svého zdravotního stavu fyzického či psychického před poskytnutím služby.

Souhlasím s obchodními podmínkami a s GDPR.

V Kralupech dne ………………………….. Podpis: ……………………………………..